【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南(3):反射性晕厥和直立性低血压晕厥的检查方法

新指南在晕厥诊断检查方面提出了一些新观念和检查手段。对于直立倾斜试验提出了低血压易感性的概念，增加了疑似晕厥患者发作时的视频记录；在神经源性体位性低血压（OH）方面新增了基本的自主神经功能监测，增加了24小时动态和家庭血压监测。

从仰卧位变为直立位可导致血液从胸腔移位到下肢、腹腔，导致静脉回流和心输出量下降。在缺乏代偿机制的情况下，血压下降可能导致晕厥。

目前有三种方法评估从仰卧到直立位姿势变化的身体反应：主动站立，直立倾斜试验和24小时动态血压监测（ABPM）。

（1） 主动站立

适应证: 用于诊断不同类型的直立不耐受。由于血压计简便易行，可以用于经典直立性低血压和延迟直立性低血压的常规临床检测。当记录值不一致时，自动臂式血压计程序性重复测试可确认测量结果。当需要更频繁的测量血压时，比如早期直立性低血压，需要连续无创逐波测量血压。

诊断标准：血压异常进行性、持续下降，收缩压从基线值下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压降至<90 mmHg。此直立性低血压的诊断标准同2011年的共识，不同之处是增加了90 mmHg阈值。专家组认为，90 mmHg收缩压的绝对阈值非常有用，尤其对于那些仰卧位血压<110 mmHg的患者来说。单独的舒张血压下降非常罕见，对诊断直立性低血压的临床意义有限。神经源性OH患者体位变动时心率增加不明显或不增加[通常每分钟不超过10次]，但如果合并贫血或低血容量，心率增加明显。表2评估晕厥和直立性症状与OH的关系。

表2. 直立不耐受与OH的关系

表3. 主动站立的相关推荐

POTS=直立心动过速综合征

（2） 倾斜试验

自从1986年引入倾斜试验以来，已报道了许多方案，包括不同的准备阶段、持续时间、倾斜角度、支持类型和不同的激发药物。最常用的是硝酸甘油（TNG）试验：20分钟的非药物阶段后，应用硝酸甘油300~400 mg舌下含服，静脉注射低剂量异丙肾上腺素试验，逐渐增加药物剂量将平均心率增加约为基线的20%~25%（通常≤3 mg/min）。最近的系统文献回顾，在硝酸甘油、异丙基肾上腺素方案中，晕厥患者的总体阳性率分别为66％、61％。无晕厥患者（对照组）各自阳性率为11%~14％，且试验组和对照组相比，其OR值为12。在倾斜试验中增加视频记录，可以客观表现、回顾血压和心率变化相关的临床表现，并有助于评估心动过缓和低血压同晕厥的关系。并区分VVS和PPS。

倾斜试验引起的晕厥是由于长时间站立诱发的。以下情况应考虑行倾斜试验：（i）初始评估后疑似为反射性晕厥，需要明确诊断的患者；（ii）评估自主神经是否衰竭，特别是再现延迟性OH（由于其发生延迟而不能通过主动站立试验来检测）以及POTS。倾斜测试可能有助于鉴别晕厥和PPS。

倾斜试验在评估治疗效果方面的价值有限。 然而，倾斜试验目前广泛用于明确反射性晕厥的易感性，尤其是有低血压倾向者（血管抑制型），从而开始治疗。

倾斜试验的终点是诱发出症状并伴有上述特征性的循环系统改变，即诱发反射低血压／心动过缓，OH，POTS或PPS。

反射性晕厥患者倾斜试验结果解读：

一些研究比较了植入式循环记录仪（ILR）记录的自发晕厥和倾斜试验的反应结果。倾斜试验诱发的心脏抑制反应高度提示心脏停搏导致自发性晕厥。血管抑制阳性反应、混合反应甚至阴性反应，并不能排除自发性晕厥期间存在心脏停搏。

对于真正的VVS患者或没有晕厥史的患者来说，倾斜试验的敏感性和特异性尚可。然而，倾斜试验并不能对所有不明原因晕厥的人群明确病因诊断。 在图1所列临床情况中，倾斜试验无法对疾病作出诊断。事实上，临床表现不典型、可能预示反射机制的患者，倾斜试验阳性率为51%~56％，不明原因晕厥阳性率为30%~36%，心律失常性晕厥患者阳性率为45%~47%。换句话说，倾斜试验对于最需要明确诊断的患者几乎没有诊断价值。 在这些患者中，倾斜试验阳性表明患者对直立性应激敏感。

图1

无论晕厥的病因和机制如何，这种低血压易感性都会引起晕厥。例如，由阵发性房性心动过速引起的心律失常性晕厥中，晕厥机制既包括心律失常本身，也包括低血压易感性，倾斜试验阳性可证实这一点。同样，在其他类型的心源性晕厥中可能存在多因素机制，例如，主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病（HCM）和病态窦房结综合征，是否存在易感性解释了心律失常或结构缺陷严重程度相同的患者为何有些发生晕厥而有些则不发生。目前认为倾斜试验用于揭示低血压倾向，而不是诊断VVS。这一概念对治疗有实际意义。

表4. 倾斜试验相关推荐